伤寒论中有个不明白的地方，求教

伤寒论中提到，太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之但是在后面又提到，太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。
这两个我有点分不清了，求教！！
谢谢！

两经合病，在下，自利，用葛根汤。在上，胸满而喘，不可下，用麻黄汤。

没看明白你哪里不解，拉肚子用葛根汤，喘用麻黄汤，有什么分不清么？

太阳和阳明合病有很多种表现，一个就是外感的表证也有比如无汗发热恶寒什么的，但是呢，同时又有下利，这下怎么办，要用葛根汤去发表发汗解太阳病，但是同时呢，葛根又正好可以把津液升提上去，那我拉稀的津液一升提，把水全带走了，大便就成型正常了。
那么第二个，其实说是说太阳和阳明合病，但是是说喘而胸满者，是为了让我们跟结胸证和承气汤证鉴别，你想想，我觉得躯干很涨，然后又喘，是不是很像憋了大便的样子，那么就有人觉得这个肯定是结胸，已经太阳和阳明合病，要用下法，仲景就说千万不要混淆了，这个只是麻黄汤的喘，别误认为是结胸证的喘了，用麻黄发汗，杏仁平喘，攻下这个病人就完蛋了。
那么假如真的是有这么巧，又有麻黄外感风寒实邪，又结胸了，仲景也说先解表，再攻里，如果先攻里，把再表津液调动到肠胃去攻掉了，那正气就没了，或者入里变温病坏证了。

必自下利是指会拉肚子，不可下是指不可用下法，有什么矛盾吗？

开葛根汤是为了把拉肚的水提上来通过出汗的方式排出
不下利 胸满那个是病在中焦 上焦 一般大夫会容易混乱 判定为结胸 大便干硬
其实这里是水卡在中上焦了 只要一发汗 皮肤会呼吸了 肺不闭结了 那么与肺互为表里的大肠就可以排出大便了
很好理解 打吊瓶旁边那个进气孔就是肺 下面那个管就是大肠 如果不解表 直接攻下 那么输液管就瘪了 病就会进入到更深的层里面

你可以这么理解。
1:下利用葛根汤是让他体内津液提升，缓解下利。同时还需要加点利水的让提升上来的津液有排出的渠道。如白术泽泻猪苓茯苓等。
2喘而胸满为什么要麻黄汤  喘咳嗽都是肺部的症状（分寒热） 这时候就需要宣肺平喘散表最快。麻黄杏仁宣肺平喘桂枝解肌 大枣甘草补充津液。大原则有表证先散表（解表征有前提需知。）

估计是搞不清为什么会必自下利了
这里拙劣的做下解：
“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”这里不太容易明白的是太阳病为什么会带下利以及为什么阳明会出现下利。
这里就要再看葛根汤方以及后面前面的条文了。
葛根汤方是葛根麻黄桂枝生姜大枣炙甘草，这个是用来解表的，是一个很常用的治感冒，也是治温病的一个方。主要对应的是太阳病，项背强几几，无汗恶风。
这里就可以推断这个患者目前应该是无汗的，不出汗。
那这里恶寒不呢，也是恶寒的。因为太阳病，首先就是头项强痛而恶寒，但是这个病人，是脖子硬的很，同时也恶风，恶风比恶寒不差。这就不是单纯麻黄汤能解决的，要加葛根了。
为什么又是阳明呢？那么要看后面48条
“二阳并病，。。。。。面色缘缘正赤色者.....当解之熏之”这中间有一句，“因转属阳明，续自微汗出，不恶寒”但是病人现在不出汗，还恶寒，那阳明从哪里体现呢，我认为就是“面色缘缘正赤色”，病人现在脸是红的，舌头伸出来也是红的，舌苔是黄的，口是发渴的，前额头是痛的。所以这里可以引刘老的话“《医宗金鉴》对阳明经证又做了歌诀予以概括：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。这里所说的葛根汤证即阳明经证.....也有发热恶寒的全身症候”在临床上观察，葛根汤证的病人往往是高烧一阵，自己会出一点小汗，然后烧就退了一点（从39退到38或者37.5），这种就是典型的葛根汤证。是阳明经脉受邪的表现。这时候又合并了太阳病，不出汗，恶风。
所以现在病人的临床表现就搞明白了。
为什么下利呢。这里也取刘老的解释，是因为阳明之气抗邪于表，不能护肠胃，里气不合导致的。个人认为是因为出现了阳明证，但是他不出汗，出了汗就不下利了。他不出汗，小便又不是很多，就一直下利。这是自下利的由来。为什么这么猜测呢？因为葛根汤本身也是一个发表的方，汗法，这个汗一出来，体液排出来，表就解了。这里引申一下温病派治疗的思路，是快下，早下，多下，让里热从大便解。这里病人自下利应该是身体启动了这个去病的机能，自己从肠胃把多余的水分排掉，让热邪走掉。但是为什么走不掉呢，因为二阳并病了，太阳病也在，所以解不掉，一直在下利，卡bug了。
所以这个条文其实也有点问题，因为你看下一条就是太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。半夏是个止呕逆的加了生姜，加了芍药。所以这一条胡老讲的好。他不是必下利，不要这么理解。我的理解是：如果这个病人一滴汗都没有，那么他肯定要下利，原因上面讲过了。
所以这里就是用葛根汤，用汗法止下利。水液的运转。


喘而胸满不可下这个很好理解，就是依太阳病法治，太阳病不可下。这里的喘的原因个人判断，一方面有太阳病的肺气不宣，也有阳明证的胃实甚至便秘，太大了，顶到肺了。所以是喘而胸满，这时候看人不大便了就喜欢吃泻药，其实不能吃泻药，还是要先解表，就是这么个意思。很好理解。补充一下，胡老认为此条就是太阳证，没有阳明的，（条文）写的有点问题。个人的理解是这条讲的就是太阳病的同时胃里有热了，然后病人两三天没大便，或者这个人本来就是好几天不大便，阳明证的便秘了，这时候又得了外感，所以是太阳阳明并病，这个逻辑关系就捋出来了。这个情况临床上还是挺常见的，这时候不能下，还是需要先解表。
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XXJF 发表于 2023-4-14 19:02
估计是搞不清为什么会必自下利了
这里拙劣的做下解：
“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”这里不太容易明白的是太阳病为什么会带下利以及为什么阳明会出现下利。
这里就要再看葛根汤方以及后面前面的条文了。
葛根汤方是葛根麻黄桂枝生姜大枣炙甘草，这个是用来解表的，是一个很常用的治感冒，也是治温病的一个方。主要对应的是太阳病，项背强几几，无汗恶风。
这里就可以推断这个患者目前应该是无汗的，不出汗。
那这里恶寒不呢，也是恶寒的。因为太阳病，首先就是头项强痛而恶寒，但是这个病人，是脖子硬的很，同时也恶风，恶风比恶寒不差。这就不是单纯麻黄汤能解决的，要加葛根了。
为什么又是阳明呢？那么要看后面48条
“二阳并病，。。。。。面色缘缘正赤色者.....当解之熏之”这中间有一句，“因转属阳明，续自微汗出，不恶寒”但是病人现在不出汗，还恶寒，那阳明从哪里体现呢，我认为就是“面色缘缘正赤色”，病人现在脸是红的，舌头伸出来也是红的，舌苔是黄的，口是发渴的，前额头是痛的。所以这里可以引刘老的话“《医宗金鉴》对阳明经证又做了歌诀予以概括：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。这里所说的葛根汤 ...

补充一下，胡老认为此条就是太阳证，没有阳明的，写的有点问题，个人的理解是这条讲的就是太阳病的同时胃里有热了，然后病人两三天没大便，或者这个人本来就是好几天不大便，阳明证的便秘了，这时候又得了外感，所以是太阳阳明并病，这个逻辑关系就捋出来了。这个情况临床上还是挺常见的，这时候不能下，还是需要先解表。

第一条说下利意思是阳明经病，不是阳明腑实症，既然是表症，就用葛根汤发汗解。
第二条是经病的表邪陷入胸中，还并没有入腑，用发汗力更大的麻黄汤，争取把胸中邪气顶出去。